Lungenszintigraphie (V/Q): Was Mismatch und Wahrscheinlichkeit bedeuten

Jemand hat von einem möglichen Gerinnsel in Ihrer Lunge gesprochen, und statt der erwarteten CT wurden Sie in die Nuklearmedizin zu einer sogenannten V/Q-Szintigraphie geschickt. Sie haben ein Gas oder einen feinen Nebel eingeatmet, eine Spritze bekommen und unter einer großen Kamera gelegen. Nun liegt ein Befund vor Ihnen, in dem von Mismatch und Wahrscheinlichkeit die Rede ist. Der beruhigende Ausgangspunkt: Diese Untersuchung wird genau deshalb gewählt, weil sie die Gerinnselfrage sicher beantworten kann, wenn eine CT nicht passt, und die meisten Ergebnisse fallen unauffällig aus.

Was eine V/Q-Szintigraphie tatsächlich misst

V steht für Ventilation, also Luft. Q ist die medizinische Kurzform für Perfusion, also Durchblutung. Es handelt sich in Wirklichkeit um zwei kurze Untersuchungen, die miteinander verglichen werden.

Im Ventilationsteil atmen Sie über ein Mundstück oder eine Maske eine kleine Menge eines radioaktiven Gases oder Aerosols ein. Es gelangt überall dorthin, wohin auch Luft gelangt, und die Kamera sieht so, welche Lungenabschnitte belüftet werden.

Im Perfusionsteil wird ein Tracer in eine Armvene gespritzt. Er folgt dem Blut in die kleinsten Lungengefäße und bleibt dort kurz hängen, sodass die Kamera sieht, welche Abschnitte durchblutet werden.

Anschließend werden beide Karten übereinandergelegt. Die gesamte diagnostische Kraft der Untersuchung liegt in einem einzigen Vergleich: Erreichen Luft und Blut dieselben Stellen oder nicht?

Warum keine CT-Angiographie

Bei den meisten Erwachsenen mit Verdacht auf eine Lungenembolie ist die CT-Pulmonalisangiographie mit jodhaltigem Kontrastmittel die erste Wahl. Die V/Q-Szintigraphie kommt dann zum Zug, wenn dieses Kontrastmittel oder diese Dosis besser vermieden wird. Typische Situationen sind:

• Schwangerschaft. Die Szintigraphie belastet Brustkorb und Brustdrüsengewebe mit weniger Strahlung als eine CT-Angiographie, und viele Abteilungen passen das Protokoll zusätzlich an.
• Eingeschränkte Nierenfunktion. Jodhaltiges Kontrastmittel wird über die Nieren ausgeschieden und daher bei vorbestehender Einschränkung zurückhaltend eingesetzt.
• Frühere Kontrastmittelreaktion. Bei der Szintigraphie wird überhaupt kein jodhaltiges Kontrastmittel verwendet.
• Jüngere Patientinnen und Patienten. Strahlung für das Brustgewebe über ein ganzes Leben hinweg zu vermeiden, ist ein berechtigtes Argument.
• Ein völlig unauffälliges Röntgenbild des Brustkorbs. Die Szintigraphie ist am aussagekräftigsten in ansonsten gesunden Lungen.

Nichts davon bedeutet, dass Ihr Fall weniger ernst genommen wird. Der Verdacht auf eine Lungenembolie wird unabhängig von der gewählten Methode dringlich behandelt. Wenn alles mit einem geschwollenen Bein begann, beschreibt unser Beitrag zur tiefen Venenthrombose die andere Hälfte desselben Problems, denn Gerinnsel in der Lunge stammen meist aus einer Beinvene.

Match, Mismatch und das Wort Defekt

Das Wort Defekt klingt bedrohlich, meint hier aber schlicht einen Bereich, in dem sich der Tracer nicht wie erwartet darstellt. Es beschreibt das Bild und ist kein Urteil über Ihre Lunge. Entscheidend ist, ob die beiden Karten übereinstimmen.

• Mismatch. Luft kommt an, Blut nicht. Die Atemwege dieses Abschnitts sind intakt, aber etwas blockiert seine Arterie. Das ist das klassische Muster einer Lungenembolie und genau der Befund, für den die Untersuchung gemacht wird.
• Match. Weder Luft noch Blut erreichen den Bereich. Nicht belüftetes Lungengewebe wird automatisch schlechter durchblutet, deshalb spricht ein Match meist für ein Lungenproblem statt für ein Gerinnsel: Lungenentzündung, Minderbelüftung, Emphysem oder Flüssigkeit im Rippenfellraum. Unser Artikel zum Pleuraerguss behandelt eine der häufigsten Ursachen für ein Match an der Lungenbasis.
• Umgekehrtes Mismatch. Die Durchblutung ist besser erhalten als die Belüftung. Auch das spricht eher für ein Atemwegs- oder Luftraumproblem als für ein Gerinnsel.

Größe und Form zählen ebenfalls. Radiolog:innen achten auf keilförmige Defekte, die den natürlichen Zuschnitt eines Lungensegments abbilden, weil Arterien sich genau so verzweigen. Ein kleiner, unscharfer, nicht segmentaler Fleck hat deutlich weniger Gewicht.

Niedrige, mittlere und hohe Wahrscheinlichkeit

Nur wenige Untersuchungen in der Medizin nennen eine Wahrscheinlichkeit statt eines Ja oder Nein, und dieses Wort über die eigene Lunge zu lesen, verunsichert. Es hat aber einen Grund. Die große Grundlagenstudie PIOPED und ihre Weiterentwicklung, das modifizierte PIOPED II, zeigten, dass bestimmte Muster ein Gerinnsel weit zuverlässiger vorhersagen als andere, dass aber kein Muster perfekt ist. Statt eine Sicherheit vorzugeben, die die Bilder nicht hergeben, wird die Stärke der Evidenz benannt.

Grob gelesen:

• Normal. Die Perfusion ist überall vollständig. Ein wirklich normales Perfusionsszintigramm ist eine sehr gute Nachricht und gilt in der Regel als ausreichend, um eine klinisch bedeutsame Lungenembolie auszuschließen.
• Niedrige Wahrscheinlichkeit. Die Befunde lassen sich viel eher durch etwas anderes als ein Gerinnsel erklären. Bei zugleich niedrigem klinischem Risikoscore endet die Abklärung meist hier.
• Mittlere oder unbestimmte Wahrscheinlichkeit. Das Muster ist tatsächlich uneindeutig. Das kommt bei vorbestehender Lungenerkrankung häufiger vor und bedeutet, dass die Untersuchung die Frage allein nicht klären kann.
• Hohe Wahrscheinlichkeit. Zwei oder mehr große segmentale Mismatch-Defekte oder ein gleichwertiges Muster. Bei passenden Beschwerden wird das als Lungenembolie behandelt.

Vielleicht taucht im Befund auch PISAPED auf. Das ist ein vereinfachtes Vorgehen, bei dem das Perfusionsszintigramm zusammen mit dem Röntgenbild gelesen und nur als vereinbar oder nicht vereinbar mit einer Lungenembolie eingestuft wird, ganz ohne mittlere Kategorie. Manche Abteilungen bevorzugen es genau deshalb, weil die mittlere Gruppe Patientinnen, Patienten und Zuweisende am meisten frustriert hat.

Wichtig ist: Keine Variante dieses Befunds ist dafür gedacht, allein zu stehen. Er soll bewusst zusammen mit Ihrem klinischen Risikoscore, dem D-Dimer und einem eventuellen Beinultraschall gelesen werden. Eine niedrige Wahrscheinlichkeit bei hohem Risiko schließt den Fall nicht ab, und eine mittlere Wahrscheinlichkeit bei niedrigem Risiko führt selten irgendwohin, das beunruhigen müsste.

Tracer, Strahlendosis und Schwangerschaft

Für die Perfusion wird meist Technetium-99m verwendet, gebunden an winzige Albuminpartikel, also Eiweißpartikel, die sich kurz in den kleinen Lungengefäßen festsetzen und danach abgebaut werden. Für die Ventilation dient entweder Technetium-99m als feines Aerosol oder ein radioaktives Edelgas. Beide haben kurze Halbwertszeiten und verlassen den Körper rasch.

Die Gesamtdosis einer V/Q-Szintigraphie liegt im Bereich vieler routinemäßiger Bildgebungen und ist für den Brustkorb niedriger als bei einer CT-Angiographie. In der Schwangerschaft erreicht das Kind nur sehr wenig davon, und diese Dosis lässt sich weiter senken: durch eine geringere Aktivitätsmenge, durch Weglassen der Ventilationsphase bei unauffälligem Röntgenbild und dadurch, dass Sie danach viel trinken und die Blase häufig entleeren.

Es ist völlig verständlich, in der Schwangerschaft bei jeder Strahlung unruhig zu werden. Am meisten hilft der Vergleich: Das Risiko dieser Untersuchung ist sehr klein und theoretisch, ein unbehandeltes Gerinnsel in der Lunge dagegen eine reale und unmittelbare Gefahr für Mutter und Kind. Genau dieses Ungleichgewicht ist der Grund für die Untersuchung. Wer die Größenordnungen einordnen möchte, findet sie in unserem Leitfaden zur Strahlendosis in der Radiologie.

Wie es weitergeht, und das Warten

Wird eine V/Q-Szintigraphie wegen Emboliverdacht angefordert, gilt sie als dringlich. Die Bilder werden meist am selben Tag befundet, oft innerhalb weniger Stunden, und in vielen Fällen ist eine Blutverdünnung bereits begonnen worden, bevor das Ergebnis vorliegt. Ärztinnen und Ärzte warten nicht, um jemanden zu schützen, den sie als gefährdet einschätzen.

Ist der Befund normal oder von niedriger Wahrscheinlichkeit und Ihr Risikoscore niedrig, endet die Abklärung in der Regel hier, und die Aufmerksamkeit richtet sich auf andere Erklärungen für Ihre Beschwerden. Bei hoher Wahrscheinlichkeit wird die Antikoagulation bestätigt und meist über mindestens drei Monate fortgeführt, wobei der genaue Plan davon abhängt, warum das Gerinnsel entstanden ist. Bei mittlerer Wahrscheinlichkeit folgt keine schlechte Nachricht, sondern ein weiterer Schritt: ein Beinultraschall, eine Wiederholung des Bluttests oder doch eine CT, wenn sie inzwischen vertretbar erscheint.

Das Warten ist oft das Schwerste. Es hilft zu wissen, dass diese unruhige Zeit meist in Stunden und nicht in Tagen gemessen wird und dass im Hintergrund an Ihrem Fall gearbeitet wird, während Sie mit der Ungewissheit dasitzen.

Warum eine Zweitmeinung helfen kann

Die V/Q-Szintigraphie gehört zu den Untersuchungen, deren Beurteilung am stärksten vom Befundenden abhängt. Dieselben Bilder können von einer Person als mittlere und von einer anderen als niedrige Wahrscheinlichkeit eingestuft werden, und dieser Unterschied kann darüber entscheiden, ob jemand monatelang Blutverdünner nimmt. Gerade bei einem uneindeutigen Befund oder wenn das Ergebnis nicht zu Ihrem Befinden passt, lohnt sich ein unabhängiger Blick. DocOrbit bietet eine fachlich passend zugeordnete Zweitbefundung, die Sie Ihrer eigenen Ärztin oder Ihrem eigenen Arzt vorlegen können, und Patientinnen und Patienten empfinden das vor allem dann als hilfreich, wenn ein Grenzbefund eine langfristige Therapieentscheidung trägt. Unser Beitrag dazu, wann eine zweite radiologische Meinung sinnvoll ist, beschreibt die Situationen, in denen sie tatsächlich etwas ändert.

Ist eine Lungenszintigraphie in der Schwangerschaft gefährlich?

Diese Untersuchung wird gerade in der Schwangerschaft bevorzugt eingesetzt, und das sagt schon viel aus. Die Strahlendosis, die das Kind erreicht, ist sehr gering, und viele Abteilungen verkürzen bei Schwangeren die Ventilationsphase oder lassen sie weg, um die Dosis weiter zu senken. Ärztinnen und Ärzte wägen diese kleine Belastung gegen das reale Risiko ab, ein Gerinnsel in der Lunge zu übersehen. Eine unbehandelte Lungenembolie ist für Mutter und Kind die deutlich größere Gefahr.

Was bedeutet ein Mismatch in meinem Befund?

Ein Lungenabschnitt wird normal belüftet, erhält aber keine normale Durchblutung. Diese Kombination ist die klassische Signatur eines Gerinnsels, das einen Ast der Lungenarterie verschließt, denn ein Gerinnsel stoppt den Blutfluss, ohne die Atemwege zu beeinträchtigen. Ein oder mehrere Mismatch-Defekte von bestimmter Größe und Form führen dazu, dass ein Befund als hohe Wahrscheinlichkeit eingestuft wird.

Warum bekam ich eine Szintigraphie statt einer CT-Angiographie?

Die häufigsten Gründe sind eine Schwangerschaft, eine eingeschränkte Nierenfunktion, eine frühere Reaktion auf jodhaltiges Kontrastmittel oder der Wunsch, bei jungen Patientinnen die Dosis für Brust und Brustkorb zu senken. Die Szintigraphie beantwortet dieselbe klinische Frage ohne jodhaltiges Kontrastmittel und mit geringerer Dosis für den Brustkorb. Es ist also eine bewusste Entscheidung und kein Zeichen dafür, dass Ihr Fall als weniger dringlich gilt.

Was heißt mittlere Wahrscheinlichkeit im Befund der Lungenszintigraphie?

Es heißt, dass das Muster weder eindeutig normal noch eindeutig typisch für ein Gerinnsel ist, die Untersuchung die Frage also allein nicht klären kann. Das ist keine Fehlleistung, sondern eine bekannte Grenze des Verfahrens, und es kommt bei vorbestehender Lungenerkrankung häufiger vor. Ihr Behandlungsteam kombiniert den Befund mit Beschwerden, D-Dimer, Beinultraschall und klinischem Risikoscore und ordnet gegebenenfalls eine weitere Untersuchung an.

Wie lange dauert es, bis das Ergebnis vorliegt?

Bei Verdacht auf eine Lungenembolie gilt die Untersuchung als dringlich, und die Bilder werden in der Regel am selben Tag befundet, oft innerhalb weniger Stunden. Im Krankenhaus oder in der Notaufnahme erreicht das Ergebnis die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt häufig, bevor Sie wieder im Zimmer sind. Ambulante Untersuchungen zur Abklärung länger bestehender Luftnot sind weniger zeitkritisch und können einige Tage dauern.

Das Wichtigste in Kürze

• Die V/Q-Szintigraphie vergleicht zwei Karten Ihrer Lunge, eine für Luft und eine für Durchblutung, und sucht Stellen, an denen sie nicht zusammenpassen.
• Ein Mismatch, also Luft vorhanden und Blut fehlend, spricht für ein Gerinnsel. Ein Match weist dagegen meist auf ein Lungenproblem hin.
• Die Wahrscheinlichkeitsangabe spiegelt die ehrlichen Grenzen des Verfahrens wider, nicht Zweifel an Ihrer Versorgung. Sie ist zum Lesen zusammen mit Beschwerden und Blutwerten gedacht.
• Sie wurden wegen Schwangerschaft, Nierenfunktion, Kontrastmittelallergie oder Dosisüberlegungen hierher geschickt, nicht weil Ihr Fall als weniger dringlich eingestuft wurde.
• Die Strahlendosis ist gering und für den Brustkorb niedriger als bei einer CT-Angiographie, und ein unbehandeltes Gerinnsel birgt weit mehr Risiko als die Untersuchung.

Dieser Artikel dient ausschließlich der allgemeinen Information und ist keine medizinische Beratung. Besprechen Sie Ihre Bildgebungsergebnisse und alle weiteren Schritte stets mit einer qualifizierten Ärztin oder einem qualifizierten Arzt.